新一年医保国谈在即，患者期待抹平“报销差”

据悉，今年国家医保谈判将于1月5日至1月8日进行，“灵魂砍价”将重现，医保药品目录也将很快进行调整。医保报销关乎老百姓的健康与千家万户的“钱袋子”，自然也受到大众的关注。为确保国家医保谈判药品顺利落地，更好满足广大患者用药需求，“双通道”管理机制应运而生。但因各地报销政策不同，同样的药品在不同城市间还存在“报销差”，部分药品报销差距巨大，甚至催生了特有的“医保移民”现象。

新一年医保国谈在即，患者期待抹平“报销差”

“双通道”全面铺开：打通国谈药落地“最后一公里”

提起医保谈判，很多人还记得曾登上热搜的“灵魂砍价”名场面。根据相关统计数据， 2021年共有117个药品进行谈判，谈判成功94个，总体成功率80.34%。其中，目录外独家药品谈成67个，成功率78.82%，平均降价61.71%。目前，最新版国家医保目录药品总数达2860种，其中西药1486种，中成药1374种，中药饮片892种。

新一年医保国谈在即，患者期待抹平“报销差”

对患者来说，“救命药”进医保是个好消息，但现实情况是，政策“落地”过程中部分药品仍存在“进院难”的问题。2021年4月，国家医保局、国家卫健委联合发文《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，将临床价值高、需求迫切、费用高的药品纳入“双通道”管理，即患者可以通过定点医疗机构和定点零售药店两个渠道购药，满足谈判药品供应保障、临床使用等方面的合理需求，并同步纳入医保支付。

“双通道”政策今年在全国多个省市全面铺开，旨在打通药品落地“最后一公里”。但各地在医保报销疾病范围、起付线、限额等规定上的差异，客观上导致了在使用相同药物的情况下，患者在不同城市的报销水平并不一致，甚至差距巨大，这在部分高价药物上表现得尤为明显。抹平“报销差”，也成了很多患者的期待。

患者账本：同样的自费金额，换个城市可实现“理想治疗”

无锡有个免疫疾病病友群，李易是这个群的群主，同时他也是血友病和克罗恩病的患者。血友病患者被称为“玻璃人”，因为体内缺乏凝血因子，轻微碰撞就会出血不止。血友病最好的治疗就是注射凝血因子，并且最好是做到预防治疗，规律补充凝血因子，预防出血发生。李易还记得凝血因子刚出来那会儿有“液体黄金”之称，体重越大需要补充的量就越多，成年人打一针就得上千元，一年至少也要两三万，“当时一个普通家庭的年收入也就两三万！”

新一年医保国谈在即，患者期待抹平“报销差”

赵伟也在病友群中，他被血友病和强直性脊柱炎困扰多年。“血友病是很小的时候就发现了，那时候没有什么好药，还在用血浆治疗，关节经常出血、肿胀，影响了走路，现在已经残疾了。”

2009年，国家将重组人凝血因子Ⅷ纳入医保，报销后的费用能降下来不少，但两位患者表示，在过去很长的一段时间里，即便是医保报销后，很多血友病患者仍然很难达到“标准维持治疗”。

血友病作为罕见病，必须终身静脉注射凝血因子。但赵伟表示，“无锡市原来的血友病报销额度完全不能满足患者用药需求，凝血九因子是在医保双通道中报销，年度报销限额仅为8万元。按照标准维持治疗注射剂量，基本上小半年就把额度用光了，更不可能进行预防治疗。”

2022年底，无锡市医疗保障局将包括血友病在内的二十余种特病的报销限额，调整为门诊和住院共用职工医保年度医疗费用的50万元限额。

赵伟一度很羡慕在其他城市的病友们。他举例说，在常州使用凝血八因子治疗，职工医保按体重能保障每周2—3次治疗，以75公斤计算，每年的报销额度可达43万；盐城职工医保1.5万起付线后可以报销80%，门特额度有53万，与无锡2022年底提升后的报销额度基本持平，但无锡市血友病医保“双通道”政策目前仍无改善，乙型血友病患者的就医费用压力仍旧很大。

曾靠受捐20万治病医保报销后，仍负担不起急性期治疗

而很多患有其他疾病的无锡患者，仍然在焦灼地等待医保报销额度的优化。

克罗恩病是一种自身免疫性疾病，可以导致从口腔到肛周全消化道的病变。从2016年开始，李易用上了治疗克罗恩病的生物制剂——目前临床上公认效果较好的克罗恩病的治疗方案。

新一年医保国谈在即，患者期待抹平“报销差”

“按我的体重计算，一次要用3支生物制剂，2016年时全自费。急性发作期每半个月打一次，平稳期可以减到每8周一次。还记得全自费时，我一年就要在这个药上花费20万元。”李易说，这20万都是靠着网友们的捐款筹集来的。之后病情进入了稳定期，即便加上药企赠药政策，一年在生物制剂上的花费也至少要几万元。让人开心的是，2021年，李易使用的生物制剂被纳入了国家医保目录，2022年正式执行“双通道”管理，报销后自费费用直接降到了原费用的45%。

可让李易和很多病友们心情复杂的是，在江苏省乃至全国，不同城市对于医保药品双通道内药物报销的比例和年度限额也是不一样的，生物制剂在不同城市之间报销额度差异巨大。李易以平稳期生物制剂用量算了一笔账：一年要注射6次生物制剂，但无锡“双通道”报销年度限额只有4万元；而在常州、扬州、泰州、南通、盐城等没有设置报销限额的城市，患者可以根据自身病情发展程度足额报销，同样的治疗方案一般可报销8-12万元。

李易表示，无锡4万元的额度，无法支撑克罗恩病患者完成规范化的生物制剂治疗。

“不光是在无锡，徐州、南京的病友也面临着报销限额低的问题，”李易说。由于报销后的用药负担仍然很重，很多患者只能选择退而求其次的方案，这就导致了治疗中无法足量用药，甚至不能选择最适合的药物等情况。“这在病友群里很常见，大家的健康状况肯定是越来越差的。”

病情得不到有效控制的患者会面临什么？李易举了个让他印象深刻的例子：在无锡有一位女性克罗恩病病友，因无法承担过高的自费金额，选择了更保守的治疗导致病情控制不佳，肠道堵得越来越厉害，术后出现了肠瘘、阴道瘘，日常只能戴着纸尿裤生活，生活质量极差。

艰难破局：有人参加药物试验，有人卖房换户籍

“因为有这种报销差的存在，我认识的患者里，有的直接就卖房搬家，换了户籍成了所谓的‘医保移民’。”李易说。

但显然，更多的患者是没有换城市的能力和条件的。赵伟介绍说，自己比较幸运，得到了参加一项药物试验的机会，在这项试验里他可以接受梦寐以求的预防治疗。“因子活性保障在50%以上，每周3000单位，用量足足的。”在充足的剂量保障下，赵伟的关节没有再出血，生活质量改善了很多。但还有8个月试验就结束了，之后的治疗又会被“打回原形”，说到这儿赵伟很是苦涩。

新一年医保国谈在即，患者期待抹平“报销差”

李易则是和其他几位病友一起，每年都积极向无锡医保部门沟通反映病友们的诉求。“医保政策每年也会有一些变化，比如覆盖更广一点，支付比例提高一点，但是改变还不够，额度也不够，无锡的医保政策与省内周边城市的差距仍然较大，很多患者的病情是等不及的。”他坦言，“病友中很多是已经卧床、出不了家门的，我们这些还能走动的，多跑一跑，说一说，希望呼声能被更多人听到。”

*所有人物均为化名